Prénom*:
Nom de famille:
No de téléphone:
Homewood peut-elle vous laisser un message vocal si elle ne peut vous joindre directement?
Oui
Courriel*:
Programme ou service demandé*:
Les Cliniques Homewood
Le Centre de santé Homewood (Guelph)
The Residence at Homewood
Je ne sais pas au juste
Sujets qui m’intéressent:
Dépendance
Suivi post-thérapeutique
Programme personnalisé de réintégration au travail
Santé mentale
Trauma
Troubles de santé mentale et de dépendance
Soutien supplémentaire à la suite d’une rechute
Je ne sais pas au juste
Je demande de l’information au nom de »*
Employeur
Membre de la famille ou ami
Organisation
Médecin traitant
Soi-même
Thérapeute
Comment avez-vous entendu parler de nous?*
Famille ou Ami ou collègue
Google
Professionnel de la santé
Journaux/magazines
Radio
Site Web/Internet
Je ne sais pas au juste
Mon lieu de travail
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Province*
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Newfoundland and Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Inconnu
Yukon Territories
J’aimerais recevoir de temps à autre des courriels au sujet de ressources sur les troubles de santé mentale et les dépendances. * Je reconnais que je peux annuler cette demande à tout moment.
Oui
J’accepte par les présentes les conditions de la politique de confidentialité*
Oui
Soumettre